Bacteriemias a Staphylococcus aureus meticilino resistentes. Perfiles de susceptibilidad antibiótica y búsqueda de cepas hVISA y VISA

Staphylococcus aureus es capaz de producir desde infecciones cutáneas y de mucosas relativamente benignas hasta enfermedades de riesgo vital como celulitis, abscesos profundos, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis y neumonía. Cualquier localización de la infección puede transformarse en invasiva y terminar en bacteriemia. El tratamiento de elección para las infecciones a estafilococos son los antibióticos betalactámicos. La resistencia a meticilina confiere resistencia a todos los betalactámicos a excepción de las cefalosporinas de última generación como ceftarolina y usualmente se acompaña de resistencia a otras familias de antibióticos. La problemática de multirresistencia observada en estos aislamientos, obligó a enfocar el tratamiento empírico de este tipo de infección al uso de antibióticos no betalactámicos, como vancomicina. En la década del 90 debido al uso extendido de vancomicina surgieron cepas con sensibilidad disminuida como consecuencia de una serie de mutaciones secuenciales que conducen a alteraciones en el metabolismo de la pared celular bacteriana. Las cepas VISA se definen como aquellas que presentan una CIM (concentración inhibitoria mínima) a vancomicina de 4-8 μg/ml. Las cepas de S. aureus con resistencia heterogénea (hVISA) presentan CIM de sensibilidad a vancomicina, en su mayoría de 2 μg/ml, pero contienen subpoblaciones que pueden crecer en presencia de concentraciones de vancomicina ≥ 4 μg/ml a una frecuencia de 10−5 -10−6 , por lo que no son detectadas por los métodos de rutina estandarizados. Las prevalencias de estas cepas tuvieron un incremento a lo largo del tiempo, lo que demuestra la importancia de su detección ya que generan fallas de tratamiento con glicopéptidos aumentando el tiempo de hospitalización, la persistencia de la infección y elevando los costos. El gold estándar para la detección de cepas VISA y hVISA es el análisis de perfil poblacional-área bajo la curva (PAP-AUC) pero es un método muy laborioso. Existen otras metodologías descriptas para el estudio de estas cepas como predifusión con tabletas NeoSensitabs (Rosco), Macro Etest y placas de screening en agar BHI con distintas concentraciones de vancomicina. El presente trabajo tiene como objetivos evaluar los aspectos clínicos de los pacientes con bacteriemia a Staphylococcus aureus meticilino resistentes (SAMR) de la sala de clínica del Hospital Provincial del Centenario desde marzo de 2020 a marzo de 2022, el perfil de susceptibilidad de los aislamientos comparando con los resultados obtenidos en un estudio previo realizado entre 2014 y 2018 y determinar si estas cepas presentan fenotipo hVISA y VISA utilizando principalmente como metodología de screening la predifusión con tabletas de vancomicina y teicoplanina debido a altos valores de sensibilidad y especificidad junto con un buen valor predictivo negativo; adicionando el macro Etest y screening con placas de agar BHI con distintas concentraciones de vancomicina en aquellos pacientes con bacteriemia persistente con tratamiento a base de glicopéptidos por más de 15 días. En los 66 pacientes incluídos en el presente estudio las enfermedades de base halladas con mayor frecuencia fueron hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia renal crónica y enfermedades oncohematológicas. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la presencia de catéter seguido por hemodiálisis. En cuanto a la clasificación de los 69 episodios de bacteriemias según la duración un 72% fueron intermitentes, 23% continuas y 4% transitorias; según su origen, un 36% de bacteriemias fueron de la comunidad, 42% intrahospitalaria y 22% asociada a cuidados de la salud. Respecto al foco microbiológico documentado principalmente se observó que el 46 % corresponde a infecciones de piel y partes blandas y el 17% asociado a la presencia de catéter (dentro del cual un 67% a catéter venoso central y un 33% a catéter de hemodiálisis). El tratamiento empírico con monoterapia a vancomicina se utilizó en 17 de 69 episodios de bacteriemias; el tratamiento combinado con vancomicina en 35, en 5 se utilizó un tratamiento antibiótico que no incluía glicopéptidos y en 12 de 69 episodios se desconoce el tratamiento empírico utilizado. El tratamiento dirigido se basó en monoterapia con vancomicina en 54% de bacteriemias y tratamiento combinado en 29% de los cuales 40% fueron combinaciones de vancomicina con β-lactámico y 60% con otras familias de antibióticos principalmente linezolid. Del total de pacientes analizados, 67% tuvieron buena evolución con resolución del cuadro mientras que 23% pacientes fallecieron y en 11% se desconoce la evolución. De los pacientes con evolución favorable 64% fueron tratados con monoterapia a vancomicina, 36% con tratamiento combinado y en 5% pacientes se desconoce el tratamiento instaurado. En cuanto al perfil de susceptibilidad de los 115 aislamientos estudiados se observa un 73% de sensibilidad a gentamicina, 87% a ciprofloxacina, 93% a levofloxacina, 97% a tetraciclina y trimetoprima sulfametoxazol, 96% a rifampicina, 73% a eritromicina, 72% a clindamicina. El 17% de los aislamientos presentan mecanismo MLSi (macrólidos lincosamidas estreptograminas inducible). La totalidad de los aislamientos son sensibles a linezolid, minociclina, teicoplanina, daptomicina y vancomicina. La CIM promedio a vancomicina es de 1 µg/ml. Para evaluar cambios en la susceptibilidad antibiótica de los aislamientos a lo largo del período estudiado, se categorizó el mismo en distintos bloques de tiempo evaluando mediante el test de independencia de Fisher con un nivel de significación p-value<0.05. Considerando períodos de un año y seis meses, no se observaron modificaciones en la susceptibilidad, pero al dividir el tiempo en períodos de 5 meses se vieron cambios significativos en la resistencia a gentamicina; donde el mayor porcentaje de resistencias se asoció al período comprendido por los meses de junio a octubre de 2021. Se estudio la posible asociación de la resistencia en SAMR con el origen de la bacteriemia para cada antibiótico (comunidad, asociada a cuidados de la salud e intrahospitalaria), utilizando el test exacto de Fisher considerado estadísticamente significativo para p-value<0.05 se obtuvieron los resultados con un aumento estadísticamente significativo en la resistencia a clindamicina para las bacteriemias intrahospitalarias. Para la búsqueda de cepas hVISA y VISA se pusieron a punto las metodologías con las cepas de referencia Mu3 y Mu50 (hVISA y VISA respectivamente). Mediante sistema automatizado Vitek 2C (Biomérieux) se observó en la cepa Mu50 el alerta de la presencia de cepas VISA ya que presentan una CIM a vancomicina entre 4-8 µg/ml. Los resultados del sistema automatizado para la cepa Mu3 indican sensibilidad a vancomicina (CIM ≤2 µg/ml) con un alerta de fenotipo para revisión hVISA. En las cepas clínicas estudiadas no se observa presencia de hVISA y VISA según esta metodología. Por predifusión a vancomicina y teicoplanina con discos Neo-Sensitabs Rosco se obtuvo para los 115 aislamientos clínicos de 66 pacientes se obtuvo un promedio de halo de inhibición de vancomicina de 28 mm y teicoplanina de 29 mm lo que indica que ninguno presentó fenotipo hVISA y VISA según este ensayo. La metodología de Macro Etest estandarizada con la técnica de Howden y col. con las cepas de referencia se utilizó en 6 aislamientos de bacteriemias persistentes con tratamiento con vancomicina por más de 15 días obteniendo valores de CIM de 1,5 µg/ml (cepa 22545), 2 µg/ml (cepa 24720), 3 µg/ml (cepa 30612), 1 µg/ml (cepa 43723), 3 µg/ml (cepa 46240) y 1,5 µg/ml (cepa 47138). En estos 6 aislamientos también se aplicó la metodología de screening en placas de agar BHI con distintas concentraciones de vancomicina sin observarse desarrollo en las placas confirmando que los fenotipos corresponden a Staphylococcus aureus sensible a vancomicina (VSSA). Debido a que mediante las metodologías de screening aplicadas a los aislamientos clínicos no se obtuvieron fenotipos hVISA y VISA no se realizó la técnica gold estándar de PAP-AUC. En conclusión se mantienen las enfermedades de base más frecuentes, como insuficiencia renal crónica y diabetes al comparar el presente estudio con el realizado entre 2014 y 2018, sin embargo se observa un incremento en hipertensión arterial y enfermedades oncohematológicas. En cuanto a los factores de riesgo en ambos estudios, y como es característico en las bacteriemias a SAMR, predomina la presencia de catéter. En lo que respecta a la clasificación de las bacteriemias según su duración prevalecen las intermitentes relacionadas al predominio de foco microbiológico de infecciones de piel y partes blandas, seguido por las continuas relacionadas a infecciones asociadas a catéter dentro de las cuales se destaca la presencia de catéter venoso central en relación a catéter de diálisis. En el caso de la clasificación según el origen de la bacteriemia se observan modificaciones con aumento en la frecuencia de las intrahospitalarias en relación al período 2014-2018 donde se observaba un predominio de las originadas en la comunidad. Este cambio puede deberse a la situación epidemiológica transitada durante los años 2020 y 2021 aumentado las hospitalizaciones y duración de las mismas. Se destaca en nuestro nosocomio la preferencia del tratamiento empírico combinado con glicopéptidos respecto a la monoterapia con vancomicina. Esta relación se invierte cuando se instaura el tratamiento dirigido donde predomina la monoterapia a vancomicina ajustando la terapéutica según antibiograma del aislamiento. La mayoría de los pacientes tuvieron buena evolución solucionando el cuadro clínico, dentro de este grupo predominan los pacientes tratados con monoterapia a vancomicina. Analizando la susceptibilidad antibiótica de los aislamientos SAMR de bacteriemias de nuestro nosocomio a lo largo del tiempo, comparando el trabajo realizado entre el 2014 y 2018 con este estudio, se puede concluir que el perfil de susceptibilidad a los antibióticos ensayados no se modificó para las cepas estudiadas. Al dividir las susceptibilidades antibióticas del presente estudio en períodos de 5 meses vemos que la gentamicina sufrió un cambio estadísticamente significativo, siendo el único antibiótico con modificaciones a lo largo del período evaluado principalmente en el período comprendido entre los meses de junio a octubre de 2021. En la búsqueda de cepas hVISA y VISA utilizando sistemas automatizados como Vitek 2C se obtienen resultados confiables para VISA, pero en el caso de hVISA se deben poner a punto otras metodologías de screening para su búsqueda. Por este motivo y basándose en los estudios previos donde se observa alta sensibilidad y especificidad junto con un buen valor predictivo negativo, se utilizó la predifusión a vancomicina y teicoplanina como herramienta principal en la detección de estas cepas. En el período estudiado no se observaron aislamientos con estos fenotipos, corroborando este resultado por metodología de macro Etest y screening con placas de BHI con distintas concentraciones de vancomicina, en los pacientes con tratamiento prologado con vancomicina por más de 15 días. El presente estudio permitió poner a punto metodologías para la pesquisa activa de aislamientos clínicos con fenotipo VISA y hVISA. En agosto de 2022 se aisló un SAMR de una bacteriemia de un paciente de unidad coronaria que mediante ensayos de screening se determinó la presencia de fenotipo hVISA. Para confirmar los resultados obtenidos por las metodologías de screening se realizó el PAP-AUC, obteniendo una relación de áreas entre el aislamiento del paciente y la cepa Mu 3 mayor a 0.9 verificando el fenotipo hVISA.