Ocurrencia de Incidentes de Seguridad Derivados de los Procesos Asistenciales en Pacientes Pediátricos y Obstétricas, internados en una Institución Privada de alta complejidad de la Ciudad de Rosario, durante el año 2019

El presente estudio de investigación es de tipo cuantitativo, descriptivo, transversal. En el mismo se estudiaron los incidentes de seguridad derivados de los procesos asistenciales, notificados durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2019, en una Institución de salud privada de alta complejidad, dedicada a la atención materno infantil de la ciudad de Rosario (Argentina). Objetivo principal: describir la ocurrencia de incidentes de seguridad derivados de los procesos asistenciales, en pacientes pediátricos y obstétricas internadas en una institución privada de alta complejidad de la ciudad de Rosario, durante el período comprendido de Enero a Diciembre del año 2019 Materiales y Métodos: para la obtención de los datos se utilizaron dos fuentes de información: un Formulario de Notificación de incidente de seguridad en formato digital (Formulario de Google), validado por el Comité de Calidad y Seguridad en la Atención de Pacientes, y los datos aportados por el sistema de vigilancia en control de infecciones de la Institución bajo estudio. Los datos obtenidos fueron codificados, cargados en una base de datos de Excel, y analizados mediante R Core Team (2019). Resultados: El total de ingresos durante el periodo estudiado fue de 10.942 pacientes y el total de incidentes de seguridad notificados fue de 759 de los cuales 336 fueron eventos adversos, 11 eventos centinela y 412 cuasi-incidentes. El porcentaje de incidentes de seguridad fue del 7%. El 47% de las notificaciones fueron efectuadas por el personal de enfermería, seguida por el personal médico (26%), kinesiólogos (11%) y técnicos (10%) Los incidentes de seguridad más frecuentes fueron asociados a medicación (33%). De éstos, el 50% estuvieron asociados a errores de prescripción, un 40% errores de dispensación y un 6% a errores de administración. Los incidentes relacionados con procesos asistenciales se ubicaron en segundo lugar; de los cuales el 51% se relacionaron con procedimientos erróneos y un 32% a procedimientos incompletos o inadecuados. Se halló además que los incidentes de seguridad ocurrieron en el turno diurno en su gran mayoría (64%). Como factor contributivo en la ocurrencia de los incidentes de seguridad, se halló que la formación y el entrenamiento del personal, fue determinante en su ocurrencia. El grado de evitabilidad de los incidentes de seguridad fue del 100% para los cuasi-incidentes, 88% para los eventos adversos y del 54% para los eventos adversos centinela. Conclusión: la ocurrencia de incidentes de seguridad, en la población materno infantil, continúa siendo un problema de magnitud considerable y prevenible. Los niños menores de 1 años, especialmente los neonatos y los lactantes, constituyen el grupo de mayor vulnerabilidad. Para este estudio la mayoría de los incidentes de seguridad fueron considerados prevenibles, lo cual evidencia claras oportunidades de mejora. Es fundamental la toma de conciencia de situación de los equipos y la organización en su conjunto. Los sistemas de reporte de incidentes de seguridad constituyen una herramienta de gran valor para las instituciones de salud, porque no solo contribuyen en fortalecer la cultura de seguridad de sus integrantes, sino que también aporta información valiosa para quienes gestionan y administran los servicios de atención de enfermería. El monitoreo continuo de los entornos en los cuales se aplica el cuidado, la protocolización de los procesos asistenciales y una adecuada preparación y entrenamiento del personal sanitario, constituyen la piedra angular en la prevención de los incidentes de seguridad. Recomendaciones: continuar desarrollando investigaciones a nivel local, que midan la eficacia de acciones implementadas y compartir resultados con las instituciones asistenciales y educativos con la finalidad de poder trabajar conjuntamente en post de la seguridad de los pacientes.

Tesis Maestría Enfermería - Estudio Cuantitativo Descriptivo Transversal